Бронхиальная астма - это хроническое
рецидвирующее воспалительное заболевание органов дыхания, патогенетической
сущностью которого является гиперреактивность бронхов, связанная с
иммунопатологическими механизмами, а главным клиническим симптомом болезни
является приступ удушья вследствие воспалительного отека слизистой оболочки
бронхов,
бронхоспазма
и гиперсекреции слизи.
Для более полного представления про сложность
проблемы приводим еще одно определение заболевания (из материалов
Международного консенсуса по проблемам диагностики и лечения бронхиальной
астмы): "Бронхиальная астма представляет собой хроническое воспалительное
заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие
множество элементов, включая гладкие мышечные клетки и эозинофилы. У людей
с повышенной чувствительностью подобное воспаление вызывает симптомы, обычно
связанные с наличием распространенной обструкции дыхательных путей различной
степени выраженности, обратимой спонтанно либо под действием проведенного
лечения, а так же повышение чувствительности дыхательных путей к различным
стимулам".
Причины бронхиальной астмы
В этиологии бронхиальной астмы имеют значение следующие факторы:
1.
Наследственность. Большое значение имеют генетические аспекты в вопросе
причин развития бронхиальной астмы. В клинической практике часто
встречаются семейные случаи заболеваемости, когда у болеющей астмой матери
дети так же заболевают этим недугом. В результате клинико-генеалогического
анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный
характер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей,
вероятность астмы у ребенка составляет 20—30 %, а если больны оба родителя,
эта вероятность достигает 75 %.
2. Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, в том
числе деревесной, мучной, хлопковой и т.д., вредных газов и испарений на
возникновение респираторных заболеваний исследовалось у 9144 человек в 26
центрах в исследовании ECRHS. Женщины в основном контактировали с
биологической пылью, а мужчины в 3—4 раза чаще, чем женщины, — с минеральной
пылью, вредными газами и испарениями. При этом выявлено, что хронический
кашель
с выделением мокроты чаще возникал у лиц, контактировавших с вредными
факторами, именно в этой популяции зарегистрированы случаи впервые возникшей
бронхиальной астмы. При этом выявлено, что даже при уменьшении контакта с
вредным профессиональным фактором, с течением времени неспецифическая
гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает.
Тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью
заболевания и выраженностью симптомов, не зависит от возраста, пола,
вредного профессионального фактора, атопии, курения.
3. Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование ECRHS-II,
включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода
воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная
влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3 % наблюдаемых в конце
исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной
системы.
4. Питание. Исследования во многих странах, посвященные влиянию характера
питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты
растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой,
антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному
течению бронхиальной астмы. Соответственно употребление продуктов животного
происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусвояемыми
углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями.
5. Алкоголь. Согласно исследованию датских ученых, членов Европейского
респираторного общества (ERS), умеренное употребление алкоголя снижает риск
заболеть астмой. Согласно исследования еженедельное употребление 10-60 мл
алкоголя нивелирует шансы "заработать" астму, вдыхая пыльцу цветковых
растений, белковые вещества кошек и собак, домашнюю пыль и даже кухонных
тараканов. Десять "кубиков" алкоголя - это стандартный зарубежный "дринк",
соответствующий бутылке легкого пива или же неполному бокалу вина. При этом
совcем непьющие люди, а также личности, злоупотребляющие алкоголем, имеют
повышенные шансы развития астмы.
6. Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза
показало, что различные моющие средства, в том числе чистящие аэрозоли
содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих
средств связывают около 18 % новых случаев.
7. Микроорганизмы. Долгое время существовало представление о существовании
астмы инфекционно-аллергической природы, согласно этой теории в патогенезе
бронхиальной астмы участвуют вирусы, грибки, бактерии.
8. Острый и
хронический стресс.
Симптомы бронхиальной астмы
Для клинической картины бронхиальной астмы характерны такие симптомы как
нарушение дыхания в виде
одышки
и
кашель.
Данные симптомы возникают после контакта с аллергеном, что имеет большое
значение в диагностике. Так же отмечается сезонная вариабельность симптомов
и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими заболеваниями.
При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в
определенное время года, либо присутствовать постоянно с сезонными
ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе
определенных аэроаллергенов (например пыльца naria, берёзы, травы и
амброзии) вызывает развитие обострений.
Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими
веществами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки
(так называемая астма физического напряжения), могут обостряться в ночные
часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.
Наиболее типичным симптомом бронхиальной
астмы является приступ удушья. В это время больной сидит в вынужденном
положении, наклонившись вперед, держась руками за стол, с приподнятым
верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму.
Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох,
сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием
вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного
пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены
горизонтально. Перкуторно определяется коробочный легочный звук, смещение
вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется.
Часто, особенно при затяжных приступах, возникает
боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой
диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать
аура
приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ
может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты,
также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации
определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после
кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе
вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с
секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения
мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится
жёстким.
Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжелыми
обострениями вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции.
В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при
разговоре,
тахикардия.
Вздутая грудная клетка является следствием повышенных легочных объёмов —
необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких
бронхов.
Между приступами у больных может не наблюдаться
никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего
выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие
остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с
выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или
обнаруживаться только во время форсированного выдоха.
Бронхиальная астма физического напряжения. У некоторых
пациентов единственным триггером приступа является физическая активность.
Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко
— во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный
кашель,
который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Приступы чаще
провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного
воздуха.
Лечение бронхиальной астмы
Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным и длительным. В качестве
терапии используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм
заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму,а так же
симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру
бронхиального дерева и снимающие приступ удушья.
К препаратам симптоматической терапии относят
бронходилятаторы:
К препаратам базисной терапии относят:
1. Кортикостероиды, применяемые ингаляционно
2. Гормоны
3. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
4. Моноклональные антитела.
Базисную терапию принимать необходимо, т.к. без это
растет потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств).
В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост
потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения
заболевания.
Гормоны.
Эти средства показаны в качестве базисной терапии
бронхиальной астмы с интермиттирующим и легким течением. Гормоны постепенно
вытесняются более удобными в использовании ингаляционные
глюкокортикостероиды.
Ингаляционные глюкокортикостероиды.
При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды,
которым не свойственно большинство побочных действиев системных стероидов.
При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют
глюкокортикостероиды для системного применения.
Ингаляционные глюкокортикостероиды оказывают
противовоспалительный эффект, что связано с подавлением деятельности клеток
воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизм
арахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов, снижением
проницаемости сосудов микроциркуляторного русла.
На сегодняшний день ингаляционные глюкокортикоиды являются
препаратом первого выбора и базисом в лечении бронхиальной астмы не смотря
на степень ее выраженности. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем
выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов
следует применять».
Кроме "чистых" глюкокортикоидов ингаляторы могут содержать комбинации
препаратов.
Концепция гибкого дозирования препарата.
Концепция гибкого дозирования заключается в том, что пациент начинает
лечение со средних доз препарата и затем, исходя из собственного
самочувствия, повышает или снижает дозу с помощью одного и того же
ингалятора.
Авторы концепции гибкого дозирования выдвигают следующие
тезисы:
- Гибкое дозирование более удобно для больного.
- Можно уменьшить общую дозу ИГКС, так как после улучшения состояния
больной быстро уменьшает число ингаляций, а значит, можно снизить риск НЛР
при использовании ИГКС.
- Снижается общая стоимость лечения.
- Снижается количество обострений, поскольку временное увеличение дозы
симбикорта позволяет предотвратить их развитие.
Глюкокортикостероиды для системного применения.
Глюкокортикостероиды для системного применения или
системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно
небольшими дозами при обострениях астмы, перорально короткими курсами или
длительно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз
СГКС (пульс-терапия).
СГКС могут применяться длительно при неэффективности ингаляционных
глюкокортикостероидов. При этом бронхиальная астма характеризуется как
стероидозависимая и присваивается тяжелое течение заболевания.
Ксантины.
К группе ксантинов относят эуфиллин, используемый для
экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием,
принимаемый перорально.
Препараты других групп.
Отхаркивающие препараты улучшают отделение мокроты. Они,
особенно при применении их через небулайзер, снижают вязкость мокроты,
способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для
усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется прием жидкости в объёме
3—4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приема отхаркивающих препаратов
через небулайзер проведение постурального дренажа, перкуссионного и
вибрационного массажа грудной клетки. У детей до 5 лет астма чаще
осложняется вирусной инфекцией, в этих случаях антибиотики не назначают. В
возрасте от 5 до 30 лет может быть микоплазменная
пневмония,
при этом назначают тетрациклин или эритромицин. Наиболее распространенный
возбудитель
пневмонии
у лиц старше 30 лет — Streptococcus pneumoniae, против которого эффективны
пенициллины и цефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно
проводят микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, и её посев.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).
Один из традиционных способов лечения бронхиальной астмы,
влияющий на её иммунологическую природу. АСИТ обладает таким терапевтическим
действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и
отсутствует у известных фармакологических препаратов.
Кроме аллергенов для лечения бронхиальной астмы также используются введения
гистаглобулина. В течение последнего десятилетия вводятся в практику
назальный и сублингвальный способы введения аллергенов. К настоящему времени
в России зарегистрировано несколько видов оральных аллергенов для проведения
АСИТ (пыльца деревьев, грибы, клещи).
Использование небулайзеров.
При бронхиальной астме важным моментом в осуществлении
успешной терапии является доставка лекарственного препарата к очагу
воспаления в бронхах, чтобы добиться этого результата нужно получить
аэрозоль заданной дисперсности. Для этого применяются специальные аппараты,
называемые небулайзерами. Небулайзер редставляет собой ингалятор,
производящий аэрозоль с частицами заданного размера. Общий принцип работы
аппарата состоит в создании мелкодисперсного аэрозоля введённого в него
вещества, который за счёт малых размеров частиц проникнет глубоко в мелкие
бронхи, которые преимущественно и страдают от обструкции.
В России наиболее распространены 2 типа небулайзеров —
ультразвуковые и компрессорные. Каждый из них имеет как свои достоинства,
так и недостатки.
Ультразвуковые, более компактные и малошумные, пригодны для
ношения с собой, но с их помощью нельзя вводить масляные растворы и
суспензии. Компрессорные за счёт воздушного насоса относительно велики, они
требуют стационарного питания от сети переменного тока, за счёт работы того
же компрессора довольно шумные, но они обладают немаловажным достоинством, с
их помощью можно вводить суспензии и масляные растворы, и они примерно на
40—50 % дешевле аналогичных ультразвуковых моделей.
Устранение факторов риска.
Устранение факторов риска позволяет значительно улучшить
течение заболевания. У пациентов с аллергической астмой в первую очередь
имеет значение устранение аллергена. Имеются данные, что в городских районах
у детей с атопической бронхиальной астмой индивидуальные комплексные
мероприятия по удалению аллергенов в домах привели к снижению болезненности
бронхиальной астмой.
Домашние клещи живут и размножаются в различных частях дома, поэтому
полное их уничтожение невозможно. В одном из исследований показано, что
использование чехлов для матрацев позволило несколько уменьшить бронхиальную
гиперреактивность у детей. Использование чехлов, удаление пыли и уничтожение
очагов обитания клещей показало уменьшение частоты симптомов в популяциях
детей в детских домах.
Домашние животные. При наличии повышенной реактивности к шерсти
животных следует удалить животных из дома, однако полностью избежать
контакта с аллергенами животных невозможно. Аллергены проникают во многие
места, в том числе в школы, транспорт и здания, в которых никогда не
содержали животных.
Курение. Пассивное курение увеличивает частоту и тяжесть симптомов у
детей, поэтому необходимо полностью исключить курение в комнатах, где бывают
дети. Помимо увеличения выраженности симптомов астмы и ухудшения функции
легких в отдаленном периоде, активное курение сопровождается снижением
эффективности ИГКС, поэтому всем курящим пациентам следует настоятельно
советовать бросить курить.
Грипп и другие инфекции. Необходимо проводить по возможности
ежегодную вакцинацию против
гриппа.
Инактивированные гриппозные вакцины редко осложняются побочными эффектами и
обычно безопасны у лиц с астмой старше 3 лет, даже при трудно поддающейся
лечению астме. Больным следует обезопасить себя и от других инфекций
(риниты, синуситы), особенно в холодное время года.
Существует так же специальная гимнастика для больных
бронхиальной астмой. Этот метод называют методом Бутейко.
Сторонниками данного метода считается, что одна из причин,
ведущих к развитию и усугублению симптомов бронхиальной астмы является
снижение альвеолярной вентиляции углекислого газа. Основной задачей при
лечении бронхиальной астмы с помощью дыхательной гимнастики Бутейко является
постепенное повышение процентного содержания углекислого газа в воздухе
лёгких, что позволяет за очень короткий срок уменьшить гиперсекрецию и отёк
слизистой оболочки бронхов, снизить повышенный тонус гладких мышц стенки
бронхов и тем самым устранить клинические проявления болезни. Метод включает
применение дыхательных упражнений, направленных на уменьшение альвеолярной
гипервентиляции и/или дозированную физическую нагрузку. Во время дыхательных
упражнений пациенту предлагают с помощью различных дыхательных техник
постепенно уменьшить глубину вдоха до нормы.
Профилактика бронхиальной
астмы
Бронхиальная астма - это заболевание, относящееся к тем, которые могут
быть предотвращены своевременными и правильно спланированными мерами
профилактики. Нужно отметить, что профилактика астмы зачастую оказывается
гораздо эффективнее ее лечения. Именно поэтому профилактике астмы нужно
уделить самое серьезное внимание.
Исходя из патогенетических аспектов развития астмы,
определены методы профилактики астмы: предупреждение развития аллергии и
профилактика хронических инфекций дыхательных путей. Профилактика астмы
проводится в несколько этапов. В связи с этим различаем первичную, вторичную
и третичную профилактику бронхиальной астмы.
Первичная профилактика астмы.
Предусматривает меры по предупреждению астмы у здоровых
людей. Основное направление первичной профилактики астмы заключается в
предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей
(например, хронический
бронхит).
Меры первичной профилактики астмы несколько различаются у детей и взрослых.
Первичная профилактика астмы у детей. Наиболее частой
формой астмы у детей является атопическая астма, которая напрямую связана с
другими формами аллергии. При этом в развитии аллергии у детей основную роль
играет неправильное питание в первые годы жизни и неблагоприятные условия
жизни. Профилактические меры астмы (и аллергии) у детей включают:
• Грудное вскармливание новорожденных и детей первого года жизни. Роль
грудного вскармливания, как меры профилактики астмы и других видом
аллергических болезней доказана многочисленными клиническими исследованиями.
Грудное молоко благоприятно влияет на развитие иммунной системы организма и
способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника.
• Своевременное введение вспомогательного питания также является мерой
профилактики астмы и аллергии. Современные рекомендации по кормлению детей
первого года жизни предусматривают введение вспомогательного питания не
ранее чем на 6 месяце первого года жизни. При этом категорически запрещается
давать детям такие высокоаллергенные продукты как пчелиный мед, шоколад,
куриные яйца, орехи, цитрусовые и пр.
• Исключение неблагоприятных условий в окружении ребенка. Показано, что
дети, контактирующие с табачным дымом или раздражающими химическими
веществами, гораздо чаще страдают аллергией и чаще заболевают бронхиальной
астмой.
• Необходимо проводить профилактику и раннее лечение хронических заболеваний
дыхательных органов у детей - бронхита,
синуситов,
тонзиллита,
аденоидов.
Первичная профилактика астмы у взрослых. У
взрослых наиболее распространенной причиной бронхиальной астмы, как уже
упоминалось выше, являются хронические заболевания дыхательных путей (такие
как хронический
бронхит)
и длительный контакт с раздражающими веществами (табачный дым, химические
вещества на месте работы). Ввиду этого методы профилактики бронхиальной
астмы у взрослых сводятся к устранению раздражающих факторов и лечению
хронических болезней дыхательных органов.
Вторичная профилактика бронхиальной астмы.
Вторичная профилактика астмы включает меры по профилактике
болезни у сенсибилизированных лиц или у пациентов на стадии предастмы, но
еще не болеющих астмой. Категория пациентов для проведения вторичной
профилактики астмы подбирается по следующим критериям:
• Лица, родственники которых уже болеют бронхиальной астмой;
• Наличие различных аллергических болезней (пищевая аллергия, атопический
дерматит,
аллергический ринит,
экзема
и пр.);
• Сенсибилизация доказанная при помощи иммунологических методов
исследования.
В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы у этой группы лиц
проводится профилактическое лечение противоаллергическими препаратами. Также
могут быть использованы методы по десенсибилизации.
Третичная профилактика астмы.
Пациентам, болеющим бронхиальной астмой, показана третичная
профилактика. Третичная профилактика астмы применяется для уменьшения
тяжести течения и предупреждения обострений болезни. Основной метод
профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента
с аллергеном, вызывающим приступ астмы (элиминационный режим).
Для качественного проведения элиминационного режима
необходимо знать, какой именно аллерген (или группа аллергенов) вызывают
приступы астмы у больного. Наиболее распространенными аллергенами являются
домашняя пыль, тараканы, микроклещи, шерсть домашних животных, плесневые
грибки, некоторые виды пищи, пыльца растений.
Для предотвращения контакта организма больного с этими аллергенами
необходимо соблюдать определенные санитарно-гигиенические правила:
• В помещении, в котором проживает больной необходимо проводить регулярную
влажную уборку (1-2 раза в неделю), сам больной на время уборки должен
покинуть помещение;
• Из помещения, в котором проживает больной астмой должны быть удалены все
ковры и мягкая мебель, а также другие предметы, в которых может
накапливаться пыль. Также из комнаты больного следует унести комнатные
растения;
• Постельное белье больного нужно стирать каждую неделю в горячей воде (60
̊С) с хозяйственным мылом;
• Использование специальных чехлов, которые не дают проникнуть пыли, для
подушек и матрацев;
• Исключение контакта с домашними животными;
• Целесообразно провести меры по борьбе с тараканами и другими насекомыми;
• Из пищевого рациона больного следует исключить все продукты вызывающие
аллергию.
Правильно спланированные и выполненные меры по профилактике
бронхиальной астмы являются эффективным средством предотвращения и лечения
этой болезни. Современная медицинская практика показывают, что правильное
проведение мер профилактики астмы зачастую достаточно для излечения болезни
либо для значительного уменьшения потребности больного в
противоастматических лекарствах.
