Повышенная стираемость зубов и ее причины

Повышенная стираемость зубов - это естественный процесс стирания верхнего слоя зуба в течение всей жизни, который наблюдается в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается на бугорках клыков, по режущему краю резцов, на жевательной поверхности премоляров и моляров. Связанное с этим понижение высоты коронок зубов следует рассматривать как приспособительную реакцию организма. Дело в том, что с возрастом изменяется сосудистая система и другие ткани пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Под вертикальной стираемостью, в частности, понимают стираемость контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные части превращаются в контактные площадки с течением времени. Исчезновения контактов между зубами обычно не происходит благодаря медиальному смещению зубов. Известно, что с возрастом происходит оседание (ретракция) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникновение предупреждается появлением площадки контакта. У некоторых людей естественная функциональная стираемость замедлена или отсутствует. Это можно было бы объяснить употреблением мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудняющим боковые движения нижней челюсти, слабостью жевательных мышц.

Однако встречаются пациенты, у которых имеется нормальный прикус, и они употребляют самую разнообразную пищу, а стираемость настолько слабо выражена, что с возрастом бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неизменными. Причины этого неизвестны. Часто такие пациенты страдают пародонтитом.

Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость. Она характеризуется быстрым течением и значительной потерей эмали и дентина. Повышенная стираемость зубов встречается у 4 % людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35 % – до 40–50 лет (В. А. Алексеев). Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исчезают бугорки, режущие края резцов, высота коронок при этом уменьшается. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жевательная поверхность всех зубов, а при глубоком прикусе подвергаются стиранию поверхности нижних зубов. Повышенная стираемость, возникнув однажды, неуклонно нарастает. Она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задерживается там, где сохранилась эмаль. Образование кратерообразных фасеток объясняется неодинаковой твердостью эмали и дентина. Последний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается.

Выделяют три степени стираемости. При первой степени стираются бугорки и режущие края зубов, вторая степень характеризуется стиранием коронки контактных площадок, при третьей – до десны. При этом стиранию подвергаются не только эмаль и дентин, но и вторичный (заместительный) дентин. В ответ на стираемость со стороны пульпы зуба развивается защитная реакция. Она выражается в отложении вторичного дентина, деформирующего полость зуба, а иногда и вызывающего полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение заместительного дентина может не успевать за потерей тканей зуба. Вследствие этого может наступить гибель тканей пульпы без перфорации ее полости.

Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина. При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или грануломатозные периодонтиты, кисты), при этом кариозные изменения наблюдаются не всегда. Это может быть обусловлено гибелью пульпы.

Очевидно, что термин «повышенная стираемость» объединяет различные состояния зубной системы, причины которых зачастую остаются невыясненными, однако общей для всех является патолого-анатомическая характеристика: быстрая потеря вещества эмали и дентина всех, возможно, только части зубов.

Повышенная стираемость захватывает различные поверхности зубов: жевательные, небные, губные и режущие края. По локализации дефекта выделяют три формы повышенной стираемости: вертикальную, горизонтальную и смешанную. При вертикальной форме повышенная стираемость у пациентов с нормальным перекрытием передних зубов наблюдается на небной поверхности верхних передних и губной поверхности одноименных с ними нижних зубов. В случае обратного перекрытия – участки стираемости располагаются наоборот – передние верхние зубы стираются с губной стороны, а нижние одноименные – с язычной. Горизонтальная форма характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности появляются горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная повышенная стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются пациенты с усиленно выраженным стиранием тканей зубов, наблюдающимся лишь на верхней челюсти, при нормальном стирании зубов на нижней челюсти. При смешанной форме стираемость может развиваться как в вертикальной плоскости, так и в горизонтальной.

Склонность к повышенной стираемости носит ограниченный и разлитой характер. Ограниченная или локализованная повышенная стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге. Обычно при этом страдают передние зубы, однако премоляры и моляры также могут быть вовлечены в деструктивный процесс. При генерализованной (разлитой) форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы повышенную стираемость тканей зубов разделяют на следующие клинические варианты: некомпенсированный, компенсированный и субкомпенсированный. Эти варианты бывают как при генерализованной стираемости, так и при локализованной. Локализованная некомпенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением величины коронок отдельных зубов и последующим появлением между ними щели (открытый прикус). Межальвеолярная высота и форма лица сохраняются благодаря наличию нестершихся зубов. Локализованная компенсированная стираемость вызывает укорочение коронок отдельных зубов, стертые зубы, при этом соприкасаются с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатной гипертрофии) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удлинению. Межальвеолярная высота и высота лица остаются неизменными. Генерализованная некомпенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов неизбежно ведет к снижению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости по данным рентгеноцефалометрического анализа (В. М. Шульков) характеризуется:

1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов в основном вследствие укорочения их коронок;

2) деформацией окклюзионной поверхности;

3) уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния;

4) уменьшением межальвеолярной высоты;

5) зубоальвеолярным уменьшением в области верхних клыков и первых премоляров;

6) уменьшением корней передних зубов и премоляров;

7) уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов, верхних премоляров;

8) изменением формы нижней челюсти за счет уменьшения ее угла;

9) сближение челюстей;

10) уменьшением вертикальных лицевых размеров и площади лица;

11) сокращением длины зубных дуг;

12) увеличением межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость тканей зубов выражается в сокращении вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости характеризуется:

1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов;

2) отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;

3) деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;

4) зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов;

5) уменьшением межальвеолярной высоты;

6) укорочением длины зубных дуг;

7) увеличением длины основания нижней челюсти;

8) уменьшением длины корней передних зубов.

Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует уменьшению вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти. Повышенная стираемость может быть в сочетании с потерей части зубов, патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Клиническая картина при этом становится еще более сложной.

Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами патологического процесса могут быть следующие.

1. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

1) наследственной (синдром Стенсона – Капдепона);

2) врожденной (следствие нарушения амело– и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

3) приобретенной (следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии.

2. Функциональная перегрузка зубов при:

1) частичной потере зубов (при уменьшении числа антагонирующих пар зубов, смешанной функции и др.);

2) парафункции (бруксизме, беспищевое жевании и др.);

3) гипертонусе жевательных мышц центрального происхожения и гипертонусе, связанном с профессией (вибрацией, физическом напряжении);

4) хронической травме зубов (в том числе при вредных привычках).

Профессиональные вредности: кислотные и щелочные некрозы, запыленность, прием соляной кислоты при ахилиях. Часть перечисленных причин может вызывать генерализованную стираемость, а часть – лишь местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина можно прогнозировать генерализованную форму повышенной стираемости, тогда как при функциональной перегрузке в процесс вовлекаются лишь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту.